英语病历主诉的写作

A. 病例书写规范 主诉字数包括标点吗

《诊断学》中提到“主诉不宜过长,20 字左右为宜”关于病历书写的参考书籍和论文中都提到主诉一般不超过 20 个字，20个字数应当包括标点符号在内。

B. 关于病历的英文书写

A Sample of Complete History

PATIENT'S NAME: Mary Swan

CHART NUMBER: 660518

DATE OF BIRTH:10-5-1993

SEX: Female

DATE OF ADMISSION: 10-12-2000

DATE OF DISCHARGE: 10-15-2000

Final Discharge Summary

Chief Complaint:

Coughing, wheezing with difficult respirations.

Present Illness:

This is the first John Hopkins Hospital admission for this seven-year-old female with a history of asthma since the age of 3 who had never been hospitalized for asthma before and had been perfectly well until three days prior to admission when the patient development shortness of breath and was unresponsive to Tedral or cough medicine.

The wheezing progressed and the child was taken to John Hopkins Hospital Emergency Room where the child was given epinephrine and oxygen. She was sent home. The patient was brought back to the ER three hours later was admitted.

Past History:

The child was a proct of an 8.5-month gestation. The mother had toxemia of pregnancy. Immunizations: All. Feeding: Good. Allergies: Chocolate, dog hair, tomatoes.

Family History:

The mother is 37, alive and well. The father is 45, alive and well. Two sibs, one brother and one sister, alive and well. The family was not positive for asthma, diabetes, etc.

Review of Systems:

Negative except for occasional conjunctivitis and asthma.

Physical Examination on Admission:

The physical examination revealed a well-developed and well-nourished female, age 7, with a pulse of 96, respiratory rate of 42 and temperature of 101.0℉. She was in a mist tent at the time of examination.

Funscopic examination revealed normal fundi with flat discs. Nose and throat were somewhat injected, particularly the posterior pharynx. The carotids were palpable and equal. Ears were clear. Thyroid not palpable. The examination of the chest revealed bilateral inspiratory and expiratory wheezes. Breath sounds were decreased in the left anterior lung field. The heart was normal. Abdomen was soft and symmetrical, no palpable liver, kidney, or spleen. The bowel sounds were normal. Pelvic: Normal female child. Rectal deferred. Extremities negative.

Impression:

Bronchial asthma, and pharyngitis.

Laboratory Data:

The white count on admission was 13,600 with hgb of 13.0. Differential revealed 64 segs and 35 lymphs with 3 Eos. Adequate platelets. Sputum culture and sensitivity revealed Alpha hemolytic streptococcus sensitive to Penicillin. Chest x-ray on admission showed hyperaeration and prominent bronchovascular markings. The child was started on procaine Penicillin 600,000 unites IM q.d in accordance with the culture and sensitivity of the sputum.

Hospital Course:

The child was given Penicillin IM as stated above. Ten drops of Isuprel were added to the respirator every 2 hours. The patient improved steadily. She took her diet well. She was discharged on 10-15-2000 in good condition.

Operation procere: none

Condition on discharge: Improved

Diagnosis: Asthma. Pharyngitis. Possible right upper lobs pneumonia.

C. 病例书写规范，主诉字数包括标点吗

《诊断学》中提到“主诉不宜过长,20 字左右为宜”关于病历书写的参考书籍和论文中专都提到主诉一般不超过 20 个字，属20个字数应当包括标点符号在内。

D. 请帮忙中翻英（病历）2

Period of hospitalization:

The patient was hospitalized with the reasons of “fatigue,less diet, dark urine, yellow eyes for more than two months”.

HbsAg-positive since childhood, without impairingliver drug use history, no history of alcohol abuse, no family history ofHepatitis B.

Physical examination after hospitalization:

T：.3℃, P：84beats/min, R：21 beats/min, BP：116/78 mmHg, Wt：58 Kg.

Conscious; spirit, orientation, and calculation isnormal; visible liver palms and several spider nevi on the chest.

Sclera of whole body skin is severely yellow dyed;heart and lung auscultation is normal; belly is flat and soft; no tenderness orrebound tenderness on abdomen; did not touch liver and spleen under ribs; shiftingllness-negative; no edema of both lower limbs; flapping tremor was negative.

Accessory examination:

Normal stool OB. Procalcitonin levels of Interleukin 6combinations: Interleukin 6, 20.070 pg/ml; Procalcitonin PCT 0.722 ng/ml:rising.

General bacterial smear: microscopic examination ofpathogenic microorganisms found G + cocci; Leucocyte < 25/LP; Squamousepithelial cells > 10/LP.

Determination of erythrocyte sedimentation rate and plasmalactate shows the data were normal.

（完整请见邮件）

E. 病历那个主诉和现病史是写啥的

主诉是患者本次就诊最主要的原因和持续时间的概括，应体现症状、部位、时间三要素。主诉应该简洁明了，同时反映疾病过程，根据主诉可初步估计疾病所属的系统，病情的缓急轻重，以作针对性检查。

现病史：现病史是病史中的主体部分。围绕主诉，按症状出现的先后，详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。其内容主要包括：

（1）、起病时间、缓急，可能的病因和诱因（必要时包括起病前的一些情况）。

（2）、主要症状（或体征）出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程。

（3）、伴随症状的特点及变化，对具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症状（或体征）亦应加以说明。

（4）、对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者，应着重了解其初发时的情况和重大变化以及最近复发的情况。

（5）、发病以来曾在何处做何种诊疗（包括诊疗日期，检查结果，用药名称及其剂量、用法，手术方式，疗效等）。

（6）、与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要伤病，应另段叙述。

（7）发病以来的一般情况，如精神、食欲、食量、睡眠、大小便 、体力和体重的变化等。

(5)英语病历主诉的写作扩展阅读

1、门诊病历封面内容要逐项认真填写。病人的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号、公（自）费由挂号室填写。X片号、心电图及其他特殊检查号、药物过敏情况、住院号等项由医师填写。

2、初诊病人病历中应含“五有一签名 ”（主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名）。其中：

①病史应包括现病史、既往史、以及与疾病有关的个人史，婚姻、月经、生育史，家族史等 ；

②体检应记录主要阳性体和有鉴别诊断意义的阴性体征。

③初步确定的或可能性最大的疾病诊断名称分行列出，尽量避免用“待查”、“待诊”等字样。

④处理意见应分行列举所用药物及特种治疗方法，进一步检查的项目，生活注意事项，休息方法及期限；必要时记录预约门诊日期及随访要求等。

3、复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况；体检时可有所侧重，对上次的阳性发现应重复检查，并注意新发现的体征；补充必要的辅助检查及特殊检查。三次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师诊视。与上次不同的疾病，一律按初诊病人书写门诊病历。

4、每次就诊均应填写就诊日期，急诊病员应加填具体时间。

5、请求其他科会诊时，应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在病历上填清楚，并由本院高年资医师签名 .

6、被邀请的会诊医师（本院高年资医师）应在请示会诊病历上填写检查所见、诊断和处理意见。

7、门诊病人需要住院检查和治疗时，由医师填写住院证。

8、门诊医师对转诊的病员应负责填写病历摘要。9、法定传染病应注明疫情报告情况。

参考资料来源：网络-病历

参考资料来源：网络-主诉

F. 主诉的书写要求

主诉是住院病历中第一项内容，虽然在病历书写中所占篇幅不多。但是写好并不十分容易，现将写好主诉的基本要点总结如下：
主诉要精练准确
症状不能太多，不要超过20个字
症状过多和语句冗长是许多初学者和基层单位医师书写主诉最常见的问题，原因除医师对每一种疾病的特征性症状认识不清而过多的将病人其他相关症状写入主诉外，不必要的修饰词也是导致字数过多的原因。如：“发热、腹泻已2天”。“已”是可以去掉的修饰词。
书写时间的数字要统一选用阿拉伯式
统一选用阿拉伯式数字主要是由于国际数制的统一要求。不能用汉字式或汉字式和阿拉伯式数字混用。
词语要规范严谨尽量用医学术语
主诉不能完全按病人的原话原意书写，需经医师加工润色后尽量采用医学术语写出。如病人自述吃东西发噎，主诉选用“咽下梗阻感或进行性吞咽困难”。病人患急性细菌性痢疾，自述：下腹痛，想解大便，但是到厕所后又不一定解出，一会又想解等。主诉写“腹痛，腹泻，里急后重感”。都是符合病人原意的医学术语。
因两组不同疾病的症状就诊时分段书写
不管病人患有多少种疾病，主诉只写促使本次住院的疾病，其余疾病的症状和病史放在过去史写。如果病人同时有两种疾病都需要立即处理，两组症状要分段书写。如病人原有心绞痛，本次因肺炎高热同时诱发心绞痛发作。高热和心绞痛都要立即处理，主诉应分两段写：
高热、咳嗽3天。发作性心前区疼痛4年，加重3天。
要能反映出第一诊断的疾病特点
有专家说，好的主诉应能导致第一诊断。依据主诉描写的症状体症，应能看出第一诊断的疾病特点，所以医师要善于从病人的叙述中提取主诉，不论病人说出有多少症状 ，只取与诊断疾病关系密切的写入主诉，其余的放在现病史中去描述。对于不善言谈的病人，要经过系统问诊找出有价值的不适症状做主诉。不能仅仅依据病人的简单叙述完成主诉的书写。如一例亨特综合征的病人，医师的主诉写成“口角左偏、右眼闭合不全4天”。亨特综合征是由水痘—带状疱疹病毒感染的特殊类型，主要特征是以耳廓和耳道疱疹为主，伴有面神经和其他症状。该病人比较重视口眼歪斜等面部症状，所以将其做为主诉，但是他有右耳后疱疹和耳痛，医师认真问诊后应将这一特征性的症状写入主诉。有的主诉过于简短，如“发热2天”。发热是众多疾病共有的症状，要和相关的病症连系在一起，才能反映出诊断的疾病特点，如发热、咳嗽、咯痰2天或发热、腹痛、腹泻2天等。
描写的内容要和现病史一致
主诉实际上是对现病史的高度浓缩，所以写入主诉的内容在症状、体症、时间等方面要和现病史一致。在病历检查中，经常看到主诉和现病史的部分内容不一致。如一肺癌病人，半年前已确诊，近2月出现咯痰带血，主诉写：咳嗽、咯痰带血2月。现病史写：半年前……。主诉的时间和现病史不一致。
选择主诉要遵循客观和实事求是的原则
书写主诉有很多原则，客观和实事求是的反映病情是最基本的原则。只要符合这一原则，主诉无论写症状；体症；诊断；异常检查结果；医疗保健需求都是可以的，甚至可以诊断和症状混写。比如某高血压病人，体检时发现血压升高，当时没有症状，主诉可以写成：“发现血压升高6月”。如果高血压病确诊后一直没有症状，近期出现了头晕，主诉可以写成：“发现血压升高6月，经常性头晕1周或确诊高血压病6月，经常性头晕1周”。还有肿瘤病人经手术切除后不做后续治疗或后续治疗已做完，出于保健需要，定期进行住院复查，主诉写明术式、时间、需求即可。如：“食管癌术后6月，要求住院复查”。
8、 其他 关于主诉的书写，还有一些基本要求，如标点符号，用词用语，书写技巧等。

G. 门诊病历中主诉，检查，诊断，处理的英文缩写

检查PE，诊来断imp，处理Rx 。

初诊病人源病历中应含五有一签名：（主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名），其中病史应包括现病史、既征史、以及与疾病有关的个人史，婚姻、月经、生育史，家族史等。

复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况，体检时可有所侧重，对上次的阳性发现应重复检查，并注意新发现的体征，补充必要的辅助检查及特殊检查，三次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师诊视，与上次不同的疾病，一律按初诊病人书写门诊病历。

(7)英语病历主诉的写作扩展阅读：

注意事项：

病历不但要认真记录，还要记录重要的内容，诸如患者家属不接受手术、是否考虑手术家属再商议、由于经济原因不考虑靶向治疗等等。

临床治疗要充分尊重家属和患者的个人意愿，特别是肿瘤。

家属在多家医院就诊后所叙述的事情会由于各种原因而不全面，一定了解清楚，不要轻易指责其他医院医生的诊治。

书写病历可能会有误，但不要涂改或事后更改，保持原始记录，有误之处在下一次病历中进行补充说明和修正。

保存好原始病历记录对医院和患者都有益处。

H. 英文病历文章

病例写作是医生日常的工作。接下来为大家整理英文病例写作范文，希望对你有帮助哦!
Details个人资料
Name: Joe Bloggs(姓名：乔。伯劳格斯)
Date: 1st January 2000(日期：2000年1月1日)
Time: 0720(时间：7时20分)
Place: A&E(地点：事故与急诊登记处)
Age: 47 years(年龄：47岁)
Sex: male(性别：男)
Occupation: HGV(heavy goods vehicle ) driver(职业：大型货运卡车司机)
PC(presenting complaint)(主诉)
4-hour crushing retrosternal chest pain(胸骨后压榨性疼痛4小时)
HPC(history of presenting complaint)(现病史)
Onset: 4 hours of “crushing tight” retrosternal chest pain, radiating to neck and both arms, graal onset over 5-10 minutes.(起病特征：胸骨后压榨性疼痛4小时，向颈与双臂放射，5-10分钟内渐起病)
Duration: persistent since onset(间期：发病起持续至今)
Severe: “worst pain ever had”(严重性：“从未痛得如此厉害过)
Relieving/exacerbating factors缓解与恶化因素
GTN(glyceryl trinitrate) provided no relief although normally relieves pain in minutes, no other relieving/exacerbating factors.(硝酸甘油平时能在数分钟内缓解疼痛，但本次无效，无其它缓解和恶化因素。)
Associated symptoms相关症状
Nausea, vomiting×2, sweating, dizzy(恶心、呕吐2次、出汗、眩晕)
1997:external chest tightness and dyspnea initially controlled atenolol.
1997年：出现胸外疼痛与呼吸困难，最终经服atenolol控制。
4/12 symptoms worse, exercise tolerance 200 yards on flat, limited by chest pain
4月12日，症状加重，受胸痛限制，仅耐受平地行走200码
No rest pain, no orthopnoea, no PND
无静息时疼痛，无端坐呼吸、无阵发性夜间呼吸困难
Risk factors危险因素
Hypertension-no高血压：无
Smoking-20 cigarettes per day for 16 years吸烟：16年来每天20支
Diabetes-no糖尿病：无
Cholesterol-never checked胆固醇：未查
Ischemic heart disease-angina, previous MI缺血性心脏病：心绞痛、有心肌梗死病史
PMH(past medical history)过去史
1963: appendectomy1963年：阑尾切除手术
1972: odenal ulcer, no symptoms since1972年：十二指肠溃疡，之后无症状
1986: myocardial infarction, full recovery / No subsequent investigation1986年：心肌梗死，完全恢复，无随访
1989: gout quiescent on treatment1989年：痛风治疗期间症状静止
No diabetes, hypertension, rheumatic heart disease, tuberculosis, epilepsy, asthma, jaundice, cerebrovascular disease.无糖尿病、高血压、风湿性心脏病、结核病、癫痫、哮喘、黄疸、脑血管疾病
S/E(systems inquiry)系统回顾
General 一般情况
Fatigue lately, appetite unchanged, weight stable, no sweats or pruritus, sleeping well
最近有疲劳感，食欲无改变，体重稳定，无出汗或骚痒，睡眠佳。
RS呼吸系统
Dyspnea on exertion, particularly uphill, but not limiting; no cough sputum/wheeze
劳累时呼吸困难，上坡尤其如此，但无呼吸限制，无咳嗽咳痰、哮喘。
GIT gastrointestinal tract胃肠道
No current indigestion现无消化不良。
No symptoms lile previous odenal ulcer过去无十二指肠溃疡症状。
No vomiting/dysphagia/abdominal pain无呕吐、吞咽困难、腹部疼痛。
GUS genitourinary system生殖泌尿道
No urinary systems无泌尿道症状。
NS神经系统
No headache/syncope无头痛、晕厥。
No dizziness/limb weakness/sensory loss无眩晕、肢体麻木、感觉丧失。
No disturberd bision/hearing/smell/speech无视觉、听力、味觉、嗅觉、语言障碍。
MS运动系统
No painful gout for 5 years无痛性痛风5年。
No joint pain/stiffness/swelling无关节痛、僵硬、肿胀。
No disability无伤残。
Skin皮肤
No rash/pruritus/bruising无皮疹、瘙痒、青肿。
Drug history药物史
Atenolol 100 mg once daily(Atenolol100mg每天1次)
GTN as required需要服用硝酸甘油。
Not taking aspirin无服用过阿斯匹林。
Allergies: penicillin-skin rash过敏反应：青霉素――皮疹。
FH(family history)家族史
Father died of “heart attack” at age 53.
父亲53岁死于“心脏病”。
Mother died of old age at 76.
母亲于76岁去世。
SH(social history)社会史
Lives with wife who fit and well.妻子健在，与其共同生活。
Own house私宅。
Completely independent生活全部自理。
Smoking 20 cigs/day for many years多年每天抽烟20支。
Alcohol: 24 units per week饮酒：每周24个单位。
Sexual history: not appropriate性生活：未评价。
Overseas travel: not appropriate海外旅游：未评价。
Pets: not appropriate宠物：未评价。
Occupation: heavy goods vehicle driver职业：大型货车卡车司机。
O/E(on examination)体检结果
General 一般情况
Unwell, sweaty, clammy, no cyanosis/jaundice
一般情况不佳，出汗、皮肤湿冷，无青紫、黄疸。
temperature: 37.5℃
体温37.5℃。
cigarette-stained fingers
烟熏手指。
no arcus / xanthomas / xanthelasma
无老人弓环、黄瘤、黄斑瘤。
CVS心血管系统
Pluse 104 bpm regular, normal character
脉搏每分钟104次，规则，心音正常。
BP110/70 mmHg (right), 112/74 mmHg (left)
血压110/70 mmHg右，112/74 mmHg左。
JVP(jugular venous pulse) normal
颈静脉博动正常。
No precordial scars /chest deformities
无心前区疤痕、胸廓畸形。
Apex beat displaced to anterior axillary’s line 6th intercostals space
心尖博动向腋前线第6肋间移位。
No parasternal heave /thrills
无胸骨旁隆起、震颤。
Auscultation: heart sounds normal, but soft pan systolic murmur at apex radiating to axilla
听诊：心音正常，但心尖问及收缩前柔和杂音，向腋窝放射。
PSM at apex and ejection systolic murmur in aortic area with no radiation
心尖问及收缩前柔和杂音，以及主动脉区喷射性收缩期杂音，无放射。
ESM in aortic area
收缩期射血杂音。
Peripheral pulses: absent right popliteal to dorsails pedis
周围脉搏：右腘窝至足背动脉博动阙如。
No sacral or ankle edema
无骶部与踝部水肿。
RS呼吸系统
Trachea central 气管居中。
Respiratory rate15/ min, no respiratory distress呼吸频率15次/分，无呼吸窘迫。
Expansion symmetrical and normal胸廓扩张对称正常。
Vocal fremitus normal 语音震颤正常。
Percussion note normal叩击音正常。
Breath sounds vesicular throughout, no added sounds全肺闻及水泡音，无额外音。
Abdomen腹部
No scars/ veins distension无疤痕、静脉怒张。
Palpation: soft, but tender LIF(left iliac fossa)扪诊：腹部柔软，但有触痛(左髂前窝)。
Percussion note normal叩击音正常。
Auscultation: bowel sounds normal听诊：肠鸣音正常。
Genitalia not examined生殖器未检查。
Rectal examination: not performed肛门检查：未检查。
NS神经系统
Higher function normal高级神经功能正常。
Cranial nerves颅神经
ⅰ: normal第一对颅神经：正常。
ⅱ:PERRLA(pupils equal in reaction to light and accomodation)/ normal fundi and visual fields 第二对颅神经：瞳孔对光调节反应等大，正常眼底与视野。
ⅲ,ⅳ,Ⅵ: no diplopia / nystagmus第三、四、九颅神经：无复视和眼球震颤。
ⅴ-Ⅻ: normal第五至十二对颅神经正常。
upper and lower limbs: power, tone, coordination, sensation all normal
上下肢：肌力、肌张力、协调、感觉正常。

I. 病历中的主诉包括什么内容

主诉（chief complaint)：患者来感受最主自要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。
要求：
可初步反应病情轻重与缓急，并提供对某系统疾患的诊断线索。如“咽痛、发热2天”。
尽可能用病人自己描述的症状，不用诊断用语。
对当前无症状，诊断资料和入院目的又十分明确的患者可适当用诊断数语。如“2周前超声检查发现胆囊结石”。
应尽量简洁，一般不超过20个字。