英語病歷主訴的寫作

A. 病例書寫規范 主訴字數包括標點嗎

《診斷學》中提到「主訴不宜過長,20 字左右為宜」關於病歷書寫的參考書籍和論文中都提到主訴一般不超過 20 個字，20個字數應當包括標點符號在內。

B. 關於病歷的英文書寫

A Sample of Complete History

PATIENT'S NAME: Mary Swan

CHART NUMBER: 660518

DATE OF BIRTH:10-5-1993

SEX: Female

DATE OF ADMISSION: 10-12-2000

DATE OF DISCHARGE: 10-15-2000

Final Discharge Summary

Chief Complaint:

Coughing, wheezing with difficult respirations.

Present Illness:

This is the first John Hopkins Hospital admission for this seven-year-old female with a history of asthma since the age of 3 who had never been hospitalized for asthma before and had been perfectly well until three days prior to admission when the patient development shortness of breath and was unresponsive to Tedral or cough medicine.

The wheezing progressed and the child was taken to John Hopkins Hospital Emergency Room where the child was given epinephrine and oxygen. She was sent home. The patient was brought back to the ER three hours later was admitted.

Past History:

The child was a proct of an 8.5-month gestation. The mother had toxemia of pregnancy. Immunizations: All. Feeding: Good. Allergies: Chocolate, dog hair, tomatoes.

Family History:

The mother is 37, alive and well. The father is 45, alive and well. Two sibs, one brother and one sister, alive and well. The family was not positive for asthma, diabetes, etc.

Review of Systems:

Negative except for occasional conjunctivitis and asthma.

Physical Examination on Admission:

The physical examination revealed a well-developed and well-nourished female, age 7, with a pulse of 96, respiratory rate of 42 and temperature of 101.0℉. She was in a mist tent at the time of examination.

Funscopic examination revealed normal fundi with flat discs. Nose and throat were somewhat injected, particularly the posterior pharynx. The carotids were palpable and equal. Ears were clear. Thyroid not palpable. The examination of the chest revealed bilateral inspiratory and expiratory wheezes. Breath sounds were decreased in the left anterior lung field. The heart was normal. Abdomen was soft and symmetrical, no palpable liver, kidney, or spleen. The bowel sounds were normal. Pelvic: Normal female child. Rectal deferred. Extremities negative.

Impression:

Bronchial asthma, and pharyngitis.

Laboratory Data:

The white count on admission was 13,600 with hgb of 13.0. Differential revealed 64 segs and 35 lymphs with 3 Eos. Adequate platelets. Sputum culture and sensitivity revealed Alpha hemolytic streptococcus sensitive to Penicillin. Chest x-ray on admission showed hyperaeration and prominent bronchovascular markings. The child was started on procaine Penicillin 600,000 unites IM q.d in accordance with the culture and sensitivity of the sputum.

Hospital Course:

The child was given Penicillin IM as stated above. Ten drops of Isuprel were added to the respirator every 2 hours. The patient improved steadily. She took her diet well. She was discharged on 10-15-2000 in good condition.

Operation procere: none

Condition on discharge: Improved

Diagnosis: Asthma. Pharyngitis. Possible right upper lobs pneumonia.

C. 病例書寫規范，主訴字數包括標點嗎

《診斷學》中提到「主訴不宜過長,20 字左右為宜」關於病歷書寫的參考書籍和論文中專都提到主訴一般不超過 20 個字，屬20個字數應當包括標點符號在內。

D. 請幫忙中翻英（病歷）2

Period of hospitalization:

The patient was hospitalized with the reasons of 「fatigue,less diet, dark urine, yellow eyes for more than two months」.

HbsAg-positive since childhood, without impairingliver drug use history, no history of alcohol abuse, no family history ofHepatitis B.

Physical examination after hospitalization:

T：.3℃, P：84beats/min, R：21 beats/min, BP：116/78 mmHg, Wt：58 Kg.

Conscious; spirit, orientation, and calculation isnormal; visible liver palms and several spider nevi on the chest.

Sclera of whole body skin is severely yellow dyed;heart and lung auscultation is normal; belly is flat and soft; no tenderness orrebound tenderness on abdomen; did not touch liver and spleen under ribs; shiftingllness-negative; no edema of both lower limbs; flapping tremor was negative.

Accessory examination:

Normal stool OB. Procalcitonin levels of Interleukin 6combinations: Interleukin 6, 20.070 pg/ml; Procalcitonin PCT 0.722 ng/ml:rising.

General bacterial smear: microscopic examination ofpathogenic microorganisms found G + cocci; Leucocyte < 25/LP; Squamousepithelial cells > 10/LP.

Determination of erythrocyte sedimentation rate and plasmalactate shows the data were normal.

（完整請見郵件）

E. 病歷那個主訴和現病史是寫啥的

主訴是患者本次就診最主要的原因和持續時間的概括，應體現症狀、部位、時間三要素。主訴應該簡潔明了，同時反映疾病過程，根據主訴可初步估計疾病所屬的系統，病情的緩急輕重，以作針對性檢查。

現病史：現病史是病史中的主體部分。圍繞主訴，按症狀出現的先後，詳細記錄從起病到就診時疾病的發生、發展及其變化的經過和診療情況。其內容主要包括：

（1）、起病時間、緩急，可能的病因和誘因（必要時包括起病前的一些情況）。

（2）、主要症狀（或體征）出現的時間、部位、性質、程度及其演變過程。

（3）、伴隨症狀的特點及變化，對具有鑒別診斷意義的重要陽性和陰性症狀（或體征）亦應加以說明。

（4）、對患有與本病有關的慢性病者或舊病復發者，應著重了解其初發時的情況和重大變化以及最近復發的情況。

（5）、發病以來曾在何處做何種診療（包括診療日期，檢查結果，用葯名稱及其劑量、用法，手術方式，療效等）。

（6）、與本科疾病無關的未愈仍需診治的其他科重要傷病，應另段敘述。

（7）發病以來的一般情況，如精神、食慾、食量、睡眠、大小便 、體力和體重的變化等。

(5)英語病歷主訴的寫作擴展閱讀

1、門診病歷封面內容要逐項認真填寫。病人的姓名、性別、年齡、工作單位或住址、門診號、公（自）費由掛號室填寫。X片號、心電圖及其他特殊檢查號、葯物過敏情況、住院號等項由醫師填寫。

2、初診病人病歷中應含「五有一簽名 」（主訴、病史、體檢、初步診斷、處理意見和醫師簽名）。其中：

①病史應包括現病史、既往史、以及與疾病有關的個人史，婚姻、月經、生育史，家族史等 ；

②體檢應記錄主要陽性體和有鑒別診斷意義的陰性體征。

③初步確定的或可能性最大的疾病診斷名稱分行列出，盡量避免用「待查」、「待診」等字樣。

④處理意見應分行列舉所用葯物及特種治療方法，進一步檢查的項目，生活注意事項，休息方法及期限；必要時記錄預約門診日期及隨訪要求等。

3、復診病人應重點記述前次就診後各項診療結果和病情演變情況；體檢時可有所側重，對上次的陽性發現應重復檢查，並注意新發現的體征；補充必要的輔助檢查及特殊檢查。三次不能確診的患者，接診醫師應請上級醫師診視。與上次不同的疾病，一律按初診病人書寫門診病歷。

4、每次就診均應填寫就診日期，急診病員應加填具體時間。

5、請求其他科會診時，應將請求會診目的、要求及本科初步意見在病歷上填清楚，並由本院高年資醫師簽名 .

6、被邀請的會診醫師（本院高年資醫師）應在請示會診病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見。

7、門診病人需要住院檢查和治療時，由醫師填寫住院證。

8、門診醫師對轉診的病員應負責填寫病歷摘要。9、法定傳染病應註明疫情報告情況。

參考資料來源：網路-病歷

參考資料來源：網路-主訴

F. 主訴的書寫要求

主訴是住院病歷中第一項內容，雖然在病歷書寫中所佔篇幅不多。但是寫好並不十分容易，現將寫好主訴的基本要點總結如下：
主訴要精練准確
症狀不能太多，不要超過20個字
症狀過多和語句冗長是許多初學者和基層單位醫師書寫主訴最常見的問題，原因除醫師對每一種疾病的特徵性症狀認識不清而過多的將病人其他相關症狀寫入主訴外，不必要的修飾詞也是導致字數過多的原因。如：「發熱、腹瀉已2天」。「已」是可以去掉的修飾詞。
書寫時間的數字要統一選用阿拉伯式
統一選用阿拉伯式數字主要是由於國際數制的統一要求。不能用漢字式或漢字式和阿拉伯式數字混用。
詞語要規范嚴謹盡量用醫學術語
主訴不能完全按病人的原話原意書寫，需經醫師加工潤色後盡量採用醫學術語寫出。如病人自述吃東西發噎，主訴選用「咽下梗阻感或進行性吞咽困難」。病人患急性細菌性痢疾，自述：下腹痛，想解大便，但是到廁所後又不一定解出，一會又想解等。主訴寫「腹痛，腹瀉，里急後重感」。都是符合病人原意的醫學術語。
因兩組不同疾病的症狀就診時分段書寫
不管病人患有多少種疾病，主訴只寫促使本次住院的疾病，其餘疾病的症狀和病史放在過去史寫。如果病人同時有兩種疾病都需要立即處理，兩組症狀要分段書寫。如病人原有心絞痛，本次因肺炎高熱同時誘發心絞痛發作。高熱和心絞痛都要立即處理，主訴應分兩段寫：
高熱、咳嗽3天。發作性心前區疼痛4年，加重3天。
要能反映出第一診斷的疾病特點
有專家說，好的主訴應能導致第一診斷。依據主訴描寫的症狀體症，應能看出第一診斷的疾病特點，所以醫師要善於從病人的敘述中提取主訴，不論病人說出有多少症狀 ，只取與診斷疾病關系密切的寫入主訴，其餘的放在現病史中去描述。對於不善言談的病人，要經過系統問診找出有價值的不適症狀做主訴。不能僅僅依據病人的簡單敘述完成主訴的書寫。如一例亨特綜合征的病人，醫師的主訴寫成「口角左偏、右眼閉合不全4天」。亨特綜合征是由水痘—帶狀皰疹病毒感染的特殊類型，主要特徵是以耳廓和耳道皰疹為主，伴有面神經和其他症狀。該病人比較重視口眼歪斜等面部症狀，所以將其做為主訴，但是他有右耳後皰疹和耳痛，醫師認真問診後應將這一特徵性的症狀寫入主訴。有的主訴過於簡短，如「發熱2天」。發熱是眾多疾病共有的症狀，要和相關的病症連系在一起，才能反映出診斷的疾病特點，如發熱、咳嗽、咯痰2天或發熱、腹痛、腹瀉2天等。
描寫的內容要和現病史一致
主訴實際上是對現病史的高度濃縮，所以寫入主訴的內容在症狀、體症、時間等方面要和現病史一致。在病歷檢查中，經常看到主訴和現病史的部分內容不一致。如一肺癌病人，半年前已確診，近2月出現咯痰帶血，主訴寫：咳嗽、咯痰帶血2月。現病史寫：半年前……。主訴的時間和現病史不一致。
選擇主訴要遵循客觀和實事求是的原則
書寫主訴有很多原則，客觀和實事求是的反映病情是最基本的原則。只要符合這一原則，主訴無論寫症狀；體症；診斷；異常檢查結果；醫療保健需求都是可以的，甚至可以診斷和症狀混寫。比如某高血壓病人，體檢時發現血壓升高，當時沒有症狀，主訴可以寫成：「發現血壓升高6月」。如果高血壓病確診後一直沒有症狀，近期出現了頭暈，主訴可以寫成：「發現血壓升高6月，經常性頭暈1周或確診高血壓病6月，經常性頭暈1周」。還有腫瘤病人經手術切除後不做後續治療或後續治療已做完，出於保健需要，定期進行住院復查，主訴寫明術式、時間、需求即可。如：「食管癌術後6月，要求住院復查」。
8、 其他 關於主訴的書寫，還有一些基本要求，如標點符號，用詞用語，書寫技巧等。

G. 門診病歷中主訴，檢查，診斷，處理的英文縮寫

檢查PE，診來斷imp，處理Rx 。

初診病人源病歷中應含五有一簽名：（主訴、病史、體檢、初步診斷、處理意見和醫師簽名），其中病史應包括現病史、既征史、以及與疾病有關的個人史，婚姻、月經、生育史，家族史等。

復診病人應重點記述前次就診後各項診療結果和病情演變情況，體檢時可有所側重，對上次的陽性發現應重復檢查，並注意新發現的體征，補充必要的輔助檢查及特殊檢查，三次不能確診的患者，接診醫師應請上級醫師診視，與上次不同的疾病，一律按初診病人書寫門診病歷。

(7)英語病歷主訴的寫作擴展閱讀：

注意事項：

病歷不但要認真記錄，還要記錄重要的內容，諸如患者家屬不接受手術、是否考慮手術家屬再商議、由於經濟原因不考慮靶向治療等等。

臨床治療要充分尊重家屬和患者的個人意願，特別是腫瘤。

家屬在多家醫院就診後所敘述的事情會由於各種原因而不全面，一定了解清楚，不要輕易指責其他醫院醫生的診治。

書寫病歷可能會有誤，但不要塗改或事後更改，保持原始記錄，有誤之處在下一次病歷中進行補充說明和修正。

保存好原始病歷記錄對醫院和患者都有益處。

H. 英文病歷文章

病例寫作是醫生日常的工作。接下來為大家整理英文病例寫作範文，希望對你有幫助哦!
Details個人資料
Name: Joe Bloggs(姓名：喬。伯勞格斯)
Date: 1st January 2000(日期：2000年1月1日)
Time: 0720(時間：7時20分)
Place: A&E(地點：事故與急診登記處)
Age: 47 years(年齡：47歲)
Sex: male(性別：男)
Occupation: HGV(heavy goods vehicle ) driver(職業：大型貨運卡車司機)
PC(presenting complaint)(主訴)
4-hour crushing retrosternal chest pain(胸骨後壓榨性疼痛4小時)
HPC(history of presenting complaint)(現病史)
Onset: 4 hours of 「crushing tight」 retrosternal chest pain, radiating to neck and both arms, graal onset over 5-10 minutes.(起病特徵：胸骨後壓榨性疼痛4小時，向頸與雙臂放射，5-10分鍾內漸起病)
Duration: persistent since onset(間期：發病起持續至今)
Severe: 「worst pain ever had」(嚴重性：「從未痛得如此厲害過)
Relieving/exacerbating factors緩解與惡化因素
GTN(glyceryl trinitrate) provided no relief although normally relieves pain in minutes, no other relieving/exacerbating factors.(硝酸甘油平時能在數分鍾內緩解疼痛，但本次無效，無其它緩解和惡化因素。)
Associated symptoms相關症狀
Nausea, vomiting×2, sweating, dizzy(惡心、嘔吐2次、出汗、眩暈)
1997:external chest tightness and dyspnea initially controlled atenolol.
1997年：出現胸外疼痛與呼吸困難，最終經服atenolol控制。
4/12 symptoms worse, exercise tolerance 200 yards on flat, limited by chest pain
4月12日，症狀加重，受胸痛限制，僅耐受平地行走200碼
No rest pain, no orthopnoea, no PND
無靜息時疼痛，無端坐呼吸、無陣發性夜間呼吸困難
Risk factors危險因素
Hypertension-no高血壓：無
Smoking-20 cigarettes per day for 16 years吸煙：16年來每天20支
Diabetes-no糖尿病：無
Cholesterol-never checked膽固醇：未查
Ischemic heart disease-angina, previous MI缺血性心臟病：心絞痛、有心肌梗死病史
PMH(past medical history)過去史
1963: appendectomy1963年：闌尾切除手術
1972: odenal ulcer, no symptoms since1972年：十二指腸潰瘍，之後無症狀
1986: myocardial infarction, full recovery / No subsequent investigation1986年：心肌梗死，完全恢復，無隨訪
1989: gout quiescent on treatment1989年：痛風治療期間症狀靜止
No diabetes, hypertension, rheumatic heart disease, tuberculosis, epilepsy, asthma, jaundice, cerebrovascular disease.無糖尿病、高血壓、風濕性心臟病、結核病、癲癇、哮喘、黃疸、腦血管疾病
S/E(systems inquiry)系統回顧
General 一般情況
Fatigue lately, appetite unchanged, weight stable, no sweats or pruritus, sleeping well
最近有疲勞感，食慾無改變，體重穩定，無出汗或騷癢，睡眠佳。
RS呼吸系統
Dyspnea on exertion, particularly uphill, but not limiting; no cough sputum/wheeze
勞累時呼吸困難，上坡尤其如此，但無呼吸限制，無咳嗽咳痰、哮喘。
GIT gastrointestinal tract胃腸道
No current indigestion現無消化不良。
No symptoms lile previous odenal ulcer過去無十二指腸潰瘍症狀。
No vomiting/dysphagia/abdominal pain無嘔吐、吞咽困難、腹部疼痛。
GUS genitourinary system生殖泌尿道
No urinary systems無泌尿道症狀。
NS神經系統
No headache/syncope無頭痛、暈厥。
No dizziness/limb weakness/sensory loss無眩暈、肢體麻木、感覺喪失。
No disturberd bision/hearing/smell/speech無視覺、聽力、味覺、嗅覺、語言障礙。
MS運動系統
No painful gout for 5 years無痛性痛風5年。
No joint pain/stiffness/swelling無關節痛、僵硬、腫脹。
No disability無傷殘。
Skin皮膚
No rash/pruritus/bruising無皮疹、瘙癢、青腫。
Drug history葯物史
Atenolol 100 mg once daily(Atenolol100mg每天1次)
GTN as required需要服用硝酸甘油。
Not taking aspirin無服用過阿斯匹林。
Allergies: penicillin-skin rash過敏反應：青黴素――皮疹。
FH(family history)家族史
Father died of 「heart attack」 at age 53.
父親53歲死於「心臟病」。
Mother died of old age at 76.
母親於76歲去世。
SH(social history)社會史
Lives with wife who fit and well.妻子健在，與其共同生活。
Own house私宅。
Completely independent生活全部自理。
Smoking 20 cigs/day for many years多年每天抽煙20支。
Alcohol: 24 units per week飲酒：每周24個單位。
Sexual history: not appropriate性生活：未評價。
Overseas travel: not appropriate海外旅遊：未評價。
Pets: not appropriate寵物：未評價。
Occupation: heavy goods vehicle driver職業：大型貨車卡車司機。
O/E(on examination)體檢結果
General 一般情況
Unwell, sweaty, clammy, no cyanosis/jaundice
一般情況不佳，出汗、皮膚濕冷，無青紫、黃疸。
temperature: 37.5℃
體溫37.5℃。
cigarette-stained fingers
煙熏手指。
no arcus / xanthomas / xanthelasma
無老人弓環、黃瘤、黃斑瘤。
CVS心血管系統
Pluse 104 bpm regular, normal character
脈搏每分鍾104次，規則，心音正常。
BP110/70 mmHg (right), 112/74 mmHg (left)
血壓110/70 mmHg右，112/74 mmHg左。
JVP(jugular venous pulse) normal
頸靜脈博動正常。
No precordial scars /chest deformities
無心前區疤痕、胸廓畸形。
Apex beat displaced to anterior axillary』s line 6th intercostals space
心尖博動向腋前線第6肋間移位。
No parasternal heave /thrills
無胸骨旁隆起、震顫。
Auscultation: heart sounds normal, but soft pan systolic murmur at apex radiating to axilla
聽診：心音正常，但心尖問及收縮前柔和雜音，向腋窩放射。
PSM at apex and ejection systolic murmur in aortic area with no radiation
心尖問及收縮前柔和雜音，以及主動脈區噴射性收縮期雜音，無放射。
ESM in aortic area
收縮期射血雜音。
Peripheral pulses: absent right popliteal to dorsails pedis
周圍脈搏：右腘窩至足背動脈博動闕如。
No sacral or ankle edema
無骶部與踝部水腫。
RS呼吸系統
Trachea central 氣管居中。
Respiratory rate15/ min, no respiratory distress呼吸頻率15次/分，無呼吸窘迫。
Expansion symmetrical and normal胸廓擴張對稱正常。
Vocal fremitus normal 語音震顫正常。
Percussion note normal叩擊音正常。
Breath sounds vesicular throughout, no added sounds全肺聞及水泡音，無額外音。
Abdomen腹部
No scars/ veins distension無疤痕、靜脈怒張。
Palpation: soft, but tender LIF(left iliac fossa)捫診：腹部柔軟，但有觸痛(左髂前窩)。
Percussion note normal叩擊音正常。
Auscultation: bowel sounds normal聽診：腸鳴音正常。
Genitalia not examined生殖器未檢查。
Rectal examination: not performed肛門檢查：未檢查。
NS神經系統
Higher function normal高級神經功能正常。
Cranial nerves顱神經
ⅰ: normal第一對顱神經：正常。
ⅱ:PERRLA(pupils equal in reaction to light and accomodation)/ normal fundi and visual fields 第二對顱神經：瞳孔對光調節反應等大，正常眼底與視野。
ⅲ,ⅳ,Ⅵ: no diplopia / nystagmus第三、四、九顱神經：無復視和眼球震顫。
ⅴ-Ⅻ: normal第五至十二對顱神經正常。
upper and lower limbs: power, tone, coordination, sensation all normal
上下肢：肌力、肌張力、協調、感覺正常。

I. 病歷中的主訴包括什麼內容

主訴（chief complaint)：患者來感受最主自要的痛苦或最明顯的症狀或（和）體征，也就是本次就診最主要的原因及其持續時間。
要求：
可初步反應病情輕重與緩急，並提供對某系統疾患的診斷線索。如「咽痛、發熱2天」。
盡可能用病人自己描述的症狀，不用診斷用語。
對當前無症狀，診斷資料和入院目的又十分明確的患者可適當用診斷數語。如「2周前超聲檢查發現膽囊結石」。
應盡量簡潔，一般不超過20個字。